健康保险业务管理与控制分析

虽然商业健康保险具有广阔的市场需求和巨大的发展潜力,但伴随着巨大的政策风险和道德风险。笔者就健康风险的风险管理提出以下建议。

改善健康保险条款和商业合作协议

产品开发和合同设计是健康风险控制的第一道防线。在产品开发和合同设计中,我们应该关注以下几个方面:

一个是使用更高的自我责任和更低的费率或更低的自我责任和更高的费率匹配;

二是根据各种疾病的平均住院天数制定支付方案,设计更科学合理的健康通知;

三是处理某些道德风险高,无法控制的事故,或控制超额成本作为排除,并将其从责任中排除,如意外伤害,扩大额外的意外伤害保险;

第四,新保险人应设定观察期,以防止保险后的逆向选择行为。

此外,在起草合同条款或商业合作协议时,应在《保险法》增加对保险诈骗的处罚,并应增加被保险人和被保险人承诺的保证条款,以提醒潜在的欺诈者。法律规定包含在健康保险条款和与重疾机构的合作协议中。

加强健康保险业务专业队伍建设

一般来说,经营健康保险业务超过2000万元的省(子)公司应设立专业管理部门,设立总薪酬收款人职位,并设立多个不同级别的管理岗位;应建立500多万元。全职管理。因此,在符合条件的省(子)公司中,健康保险的主要风险承担者应当建立为该机构的最高赔偿权力机构,但不应该是行政和非专业;在两个核委员会总部授权的范围内,它拥有该机构核心薪酬业务的最终审查和解释权。

相关管理职位必须具有5年以上的临床重疾经验(非临床例外)和医院重疾管理经验,中级职称,3 - 5年人寿保险(个人保险)资格,精通社会保障业务和保险业务,主要报酬在公司的指导下,负责建立定量动态风险监测系统,建立定期健康保险业务风险控制和健康保险信息报告系统,为产品开发部门提供技术支持和帮助,达到共同控制风险的目的,为客户提供合理的风险管理。方法是使健康保险健康进入商业运作的快车道。

加强重疾保险业务管理体系建设

健康保险业务管理的重点和许多工作集中在索赔工作上。目前,许多保险公司专注于各种类型的保险来解决索赔。健康保险业务索赔不受单独管理和专业管理的约束,这使得承保,健康服务,风险控制,数据分析等方面不受约束,严重影响健康。保险业务的发展,风险管理和控制从根本上没有实施,索赔质量控制和损失率指标难以实施。因此,要建立健全保险业务专项补偿制度,实行专业化的理赔管理。

一方面,有必要制定明确的补偿性索赔标准,一般和分公司应制定关于接受索赔,备案,审批,索赔调查和索赔备案的业务指导,并为“两个”提供依据。核“风险预防。同时,有必要实行差别化的薪酬体系,并根据业务规模和地区差异给予不同级别的补偿权。

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